ОПРОСНАЯ АНКЕТА КЛИЕНТА – БАНКА-РЕЗИДЕНТА1

1. Информация о клиенте	
1.1. Наименование, фирменное наименование на русском языке (полное и/или сокращенное) 	
Общество с ограниченной отвественностью «КБ МИР» (полное), ООО КБ «МИР» (сокращенное)	
1.2. Наименование, фирменное наименование на иностранных языках (полное и/или сокращенное) (при наличии)	
Commercial Bank MIR, Llc (полное), - (сокращенного НЕТ)	
1.3. Организационно-правовая форма	
Общество с ограниченной ответственностью 	
1.4. ИНН	
1234567891	
1.5. БИК	
041234567	
1.6. КПП	
123456789	
1.7. Сведения о государственной регистрации
(указываются ОГРН и дата государственной регистрации)	
ОГРН - 1234567891011       13.12.2002	
1.8. Место государственной регистрации (местонахождение)
(указывается в соответствии с учредительными документами клиента)	
г. Москва	
1.9. ОКАТО (при наличии)	
12345678	
1.10. ОКПО 	
 87654321	
1.11. Принадлежность к хозяйственному обществу, находящемуся под прямым или косвенным контролем федерального унитарного предприятия, имеющего стратегическое значение для оборонно-промышленного комплекса и безопасности Российской Федерации2	
 ДА
(указать наименование на русском языке (полное), ИНН федерального унитарного предприятия, имеющего стратегическое значение для оборонно-промышленного комплекса и безопасности Российской Федерации, и характер осуществляемого им контроля за кредитной организацией (напрямую или через третьих лиц))	 НЕТ
	
1.12. Контактная информация	Номера телефонов: (495)123-45-67	
	Номера факсов: (495) 567-89-10	
	СВИФТ/Телекс: MI457894	
	Адрес электронной почты: MIRinfo@mir.ru	
	Сайт в Интернете: www.mir.ru	
	Почтовый адрес (при наличии): ул. Свободы, д.1, г.Москва, 123456	
1.13. Сведения о наличии лицензий
(при наличии лицензии необходимо предоставить ее заверенную копию)    	     ДА         
     НЕТ                          	
1.14. Реквизиты лицензий 	
№ п/п	Вид лицензии
	Номер лицензии
	Дата выдачи лицензии	Кем выдана лицензия
	Срок действия
	Перечень видов лицензируемой деятельности	
1	Лицензия на привлечение во вклады и размещение драгоценных металлов 	12345	12.12.2012	ЦБ РФ	12.12.2020		
1.15. Сведения о представителях клиента3
(заполняются опросные анкеты: о представителе клиента  – физическом лице и/или о представителе клиента – юридическом лице) 	
1.16. Сведения о выгодоприобретателях4
(заполняется опросная анкета о выгодоприобретателе либо указываются причины, по которым опросная анкета о выгодоприобретателе не заполняется) 
Если нет – указать причину	
1.17. Сведения о бенефициарных владельцах клиента5
(заполняется опросная анкета о бенефициарном владельце)
Если нет – указать причину (основание в соответствии с законодательством)	
1.18. Цели установления и предполагаемый характер деловых отношений с Внешэкономбанком	 расчетно-кассовое обслуживание 
 кредитование, банковские гарантии 
 размещение депозитов
 операции с ценными бумагами
 оказание депозитарных услуг
 осуществление расчетов по внешнеэкономическим   контрактам
 иное 
______________________________________________________
Указать характер отношений (например: долгосрочный)	
1.19. Цели финансово-хозяйственной деятельности 	
Получение прибыли	
1.19.1. Сведения о постоянных  контрагентах	
ВТБ ПАО, ПАО СБЕРБАНК, ВНЕШЭКОНОМБАНК	
1.20. Сведения о финансовом положении6                                                                                     	
 стабильное 
 нестабильное
                                                                                                                   	
1.20.1. Документы, представленные во Внешэкономбанк, о финансовом положении клиента:
 копии годовой бухгалтерской отчетности (бухгалтерский баланс, отчет о финансовом результате) и/или копии годовой (либо квартальной) налоговой декларации с отметками налогового органа об их принятии или без такой отметки с приложением либо копии квитанции об отправке заказного письма с описью вложения (при направлении по почте), либо копии подтверждения отправки на бумажных носителях (при передаче в электронном виде);
 копия аудиторского заключения на годовой отчет за прошедший год, в котором подтверждаются достоверность финансовой (бухгалтерской) отчетности и соответствие порядка ведения бухгалтерского учета законодательству Российской Федерации;
 справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, выданная налоговым органом;
 сведения об отсутствии в отношении клиента производства по делу о несостоятельности (банкротстве), вступивших в силу решений судебных органов о признании его несостоятельным (банкротом), проведения процедур ликвидации, отзыва лицензий по состоянию на дату представления документов во Внешэкономбанк;
 сведения об отсутствии фактов неисполнения клиентом своих денежных обязательств по причине отсутствия денежных средств на корреспондентских счетах;
 данные о рейтинге клиента, размещенные в сети Интернет на сайтах международных рейтинговых агентств (Standard & Poor s, Fitch-Ratings, Moody s Investors Service и других) и национальных рейтинговых агентств;
 иные сведения (документы)	
1.21. Деловая репутация	 позитивная
  негативная	
1.21.1. Документы о деловой репутации, представленные клиентом: 
 отзывы о клиенте (в произвольной письменной форме) его клиентов  
или
 отзывы о клиенте (в произвольной письменной форме) кредитных организаций, имеющих с ним корреспондентские отношения, с информацией этих кредитных организаций об оценке деловой репутации клиента 	
1.22. Источники происхождения денежных средств и/или иного имущества клиента	
Уставный капитал 	
1.23. Адрес клиента
(указывается в соответствии с Единым государственным реестром юридических лиц)	
123456, г. Москва, ул. Свободы, д. 1	
1.24. Сведения о присутствии или об отсутствии по адресу клиента его органа7 или представителя клиента	     ДА      
     НЕТ	
1.25. Структура и персональный состав органов управления
(за исключением сведений о персональном составе акционеров (участников) клиента, владеющих менее чем одним процентом акций (долей) клиента)	
Структура
(указывается высший орган управления, коллегиальный исполнительный орган, единоличный исполнительный орган, пр.)	Наименование
	Персональный состав	
Общее собрание акционеров	

	1.	Сидоров С.С.
2.	Иванов И.А.
3.	Петров А.А.	
Совет директоров		1.	Сидоров С.С.
2.	Иванов И.А.
3.	Петров А.А.	
Правление		1.	Сидоров С.С.
2.	Иванов И.А.
3.	Петров А.А.	
Председатель Правления		1.	Сидоров С.С.
2.	Иванов И.А.
3.	Петров А.А.	
2. Реализация мер по ПОД/ФТ	
2.1. Соблюдает ли ваш банк требования законодательства Российской Федерации и уполномоченных органов по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, или финансированию терроризма?	
 ДА	 НЕТ	
2.2. Есть ли в вашем банке правила внутреннего контроля в целях противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, или финансированию терроризма?	
 ДА   	  НЕТ	
2.3. Распространяются ли вышеуказанные правила на ваши филиалы и отделения, а также на дочерние и аффилированные банки? 	
 ДА   	 НЕТ	
2.4. Есть ли в вашем банке процедуры контроля за реализацией вышеуказанных правил? 	
 ДА  	     НЕТ	
2.5. Укажите сотрудника, ответственного за реализацию вышеуказанных правил	
Петин И.К.	
2.6. Предъявлялись ли вашему банку замечания со стороны уполномоченных органов в связи с реализацией вышеуказанных правил?	
 ДА  	     НЕТ	
2.7. Открывает ли ваш банк счета банкам, не имеющим на территориях, где они зарегистрированы, постоянно действующих органов управления?	
 ДА  	     НЕТ	
2.8. Предоставляет ли ваш банк услуги банкам государств или территорий, предоставляющих льготный налоговый режим и/или не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), интернет-банкам, банкам, не имеющим на территориях, где они зарегистрированы, постоянно действующих органов управления?	
 ДА  
(нужное подчеркнуть)	     НЕТ	
2.9. Открывает ли ваш банк счета (вклады) на анонимных владельцев, а также на владельцев, использующих вымышленные имена (псевдонимы)?	
 ДА  	     НЕТ	
           
1 При наличии большого объема информации она может быть предоставлена на отдельных листах, заверенных руководителем или иным уполномоченным лицом, действующим на основании соответствующей доверенности (с направлением во Внешэкономбанк указанной доверенности, заверенной в установленном порядке), с указанием его фамилии, имени, отчества, должности  и даты заверения, а также с проставлением оттиска печати клиента.
2 Федеральные унитарные предприятия, имеющие стратегическое значение для оборонно-промышленного комплекса и безопасности Российской Федерации, указаны в Федеральном законе от 14.11.2002 № 161-ФЗ «О государственных и муниципальных унитарных предприятиях».
3 Представитель клиента – лицо, при совершении операции действующее от имени и в интересах или за счет клиента, полномочия которого основаны на доверенности, договоре, акте уполномоченного государственного органа или органа местного самоуправления, законе, а также единоличный исполнительный орган клиента. 
4 Выгодоприобретатель – лицо, не являющееся непосредственно участником операции, к выгоде которого действует клиент, в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении операций с денежными средствами и иным имуществом.  
5 Бенефициарный владелец – физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц, в том числе через юридическое лицо, нескольких юридических лиц либо группу связанных юридических лиц) владеет (имеет преобладающее  участие более 25 процентов в капитале) клиентом – юридическим лицом либо прямо или косвенно контролирует действия клиента, в том числе имеет возможность определять решения, принимаемые клиентом. 
6 В указанной графе необходимо отметить, какие из перечисленных документов представлены во Внешэкономбанк.
7 Орган клиента – постоянно действующий исполнительный орган клиента, а в случае его отсутствия – иной орган или лицо, уполномоченные выступать от имени клиента без доверенности.

Подтверждаю, что информация, указанная в опросной анкете, является полной и достоверной. Обязуюсь уведомить Внешэкономбанк о любых изменениях сведений, указанных в опросной анкете, в течение 2 (двух) рабочих дней с даты изменений с одновременным предоставлением соответствующих документов.

Руководитель/представитель  

_________________________________
(подпись)

М.П.   (при наличии)	

_______________________________
(Ф.И.О.)

Дата заполнения опросной анкеты/Completed on 		
    «____»__________________20   г.