Приложение 21
к Программе идентификации
Внешэкономбанком клиента, 
представителя клиента, 
выгодоприобретателя,
бенефициарного владельца
ОПРОСНАЯ АНКЕТА КЛИЕНТА – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. клиента, ИНН)
  
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии последнего)	
	
2. Дата рождения	
	
3. Место рождения	
	
4. Гражданство	
	
5. Реквизиты документа, удостоверяющего личность: наименование документа, серия (при наличии) и номер документа, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ,  и код подразделения (при наличии)	
	
6. Данные миграционной карты:  серия, номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания в Российской Федерации	
	
7. Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации: наименование документа, серия (если имеется) и номер документа, дата начала срока действия права пребывания (проживания), дата окончания срока действия права пребывания (проживания)	
	
8. Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания	
	
9. ИНН (при наличии)	
	
10. СНИЛС (при наличии)	
	
11. Принадлежность к иностранным публичным должностным лицам1   	
  ДА
(указываются должность, наименование, адрес работодателя)	  НЕТ
	
12. Принадлежность к должностным лицам публичных международных организаций2	
  ДА
(указываются должность, наименование, адрес работодателя)	  НЕТ
	
13. Принадлежность к должностным лицам Российской Федерации3	
  ДА
(указываются должность, наименование, адрес работодателя)	  НЕТ
	
14. Принадлежность к супругам, близким родственникам по прямой восходящей и нисходящей линии (родители и дети, дедушка, бабушка и внуки), полнородным и неполнородным (имеющим общих отца или мать) братьям и сестрам, усыновителям и усыновленным иностранных публичных должностных лиц/должностных лиц публичных международных организаций/должностных лиц Российской Федерации	
  ДА
(указываются статус лица, к которому имеется принадлежность, 
и степень родства)	  НЕТ
	
15. Контактная информация	Номера телефонов:	
	Номера факсов:	
	Адрес электронной почты:	
	Почтовый адрес:	
16. Цели установления и предполагаемый характер деловых отношений с Внешэкономбанком	
	
17. Сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности	
	
18. Финансовое положение	
	
19. Деловая репутация	
	
20. Источники происхождения денежных средств и/или иного имущества клиента	
	
21. Сведения о представителях клиента
(заполняются опросные анкеты: о представителе клиента – физическом лице, о представителе клиента – юридическом лице)	
22. Сведения о выгодоприобретателях клиента4
(заполняется опросная анкета выгодоприобретателя)	
23. Сведения о бенефициарных владельцах клиента5
(заполняется опросная анкета о бенефициарном владельце)	
1 Иностранное публичное должностное лицо – любое назначаемое или избираемое лицо, занимающее или занимавшее какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства или выполняющее какую-либо публичную функцию для иностранного государства, в том числе для публичного ведомства или государственного предприятия. 
2 Должностное лицо публичной международной организации – международный гражданский служащий или любое лицо, которое уполномочено такой организацией действовать от ее имени.
3 Должностные лица Российской Федерации – лица, замещающие (занимающие) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Банка России, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляется Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Банке России, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации.
4 Выгодоприобретатель – лицо, не являющееся непосредственным участником операции, к выгоде которого действует клиент, в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении операции с денежными средствами и иным имуществом.
5 Бенефициарный владелец – физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц, в том числе через юридическое лицо, нескольких юридических лиц либо группу связанных юридических лиц) владеет (имеет преобладающее  участие более 25 процентов в капитале) клиентом – юридическим лицом либо прямо или косвенно контролирует действия клиента – юридического или физического лица, в том числе имеет возможность определять решения, принимаемые клиентом. 

         Подтверждаю, что информация, указанная в опросной анкете, является полной и достоверной. Обязуюсь уведомить Внешэкономбанк о любых изменениях  сведений, указанных в опросной анкете, в течение 2 (двух) рабочих дней с даты изменений с одновременным предоставлением соответствующих документов.

Фамилия, имя, отчество клиента/
представителя клиента

_________________________________
(подпись)

_________________________________
(Ф.И.О.)	
Дата заполнения опросной анкеты 
               		«____»    ____________________  20     г.